入会申込み ペンタスの会へ入会をご希望される方は、以下の項目を記載の上送信してください。ペンタスの会より入会受付のメールをお送りいたします。 メールアドレスをお持ちでない方は、必ず住所をお書きください。 お名前 漢字(ふりかな)(必須) 郵便番号 住所(メールアドレスをお持ちでない方は必ずお書き下さい) 電話番号 メールアドレス (メールアドレスをお持ちの方は必ずお書き下さい) 生年月日 発症年月日 通院/入院されている医療機関・受診診療科 疾患名 皮膚筋炎多発性筋炎間質性肺炎その他 自己抗体(ご存知でしたら) 入会が患者本人でない場合 患者との関係 会からのメールによるお知らせ 希望する希望しない 他の会員からあなたとの連絡希望があった場合、 連絡先を教えても良いですか? よい希望しない メッセージ、お問い合わせがありましたらご記入下さい。 本会のことをどのように知りましたか? ホームページ友人から難病連等その他 --